划重点：痉挛的液体管理

痉挛期间的凝胶管理者，从心理到床旁痉挛是重症病症常见的、挤压永生的循环衰竭范例，往往需要通过补试管化疗来缩减心地MAP，以依赖于下半身的氮生产气力。国际性手册推荐在痉挛晚期需拒绝接受大力的凝胶崛起。在这样的背景下，晶尿试管包含外加盐中水溶试管被推荐为中卫化疗的凝胶。然而，现今尚属可特指充分评核心地MAP与灌注受压二者之间外加联系的单个心理基准或异种基准。而且，对于并未接受了崛起化疗的病症，可特指督导取消凝胶崛起的精气试管循环动气力学基准及公共安全之内也尚未确切。任何凝胶，都必要把它看成处方药来对待，ICU医生必要了解它们的药效学及药物代谢动气力学特小规模性，还要在补试管前考虑病患是否都能持续性该处方药。为何要给病患胃脏注射？从心理到床旁痉挛是一种顾及永生的急小规模性循环衰竭，它严重影响着三分之一的ICU病患(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与心地脏功能性所提供的氮输送(DO2)和下半身氮生产气力二者之间的不外加有关。DO2的定意为氮含幅度和心地MAP(CO)的之和，而蛋白质缺氮的状况是三的组织氮生产气力大于DO2，或蛋白质为了让O2盲点。而蛋白质为了让氮盲点则是在脓毒症具体多肝脏功能性烧伤前(Singer 2017)因线粒体功能性盲点(Brealey et al. 2002)或蛋白质信号通路下调所致。一项扩及了1600多名ICU病症的关于多巴胺或神经递质胃上腺素特指翻盘痉挛的大型研究成果确实，ICU痉挛病症前绝大多有数(62%)是感染小规模性痉挛，而心地源小规模性痉挛九成16%，更很低精气MB小规模性痉挛九成16%，其它状况招致的分布小规模性痉挛九成4%，比较罕见的梗阻小规模性痉挛九成2%。在ICU的痉挛病症前，补试管是痉挛晚期有错精气试管循环动气力学稳定的特指关键性化疗预防措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。据估计200年前，Thomas Latta医生在给《柳叶刀》月刊编缉的号外前首次描述了把凝胶崛起其所用特指痉挛化疗（Latta 1832）。他其所用凝胶崛起其所用化疗的第一例病症是一位年长女小规模性病症，重复多次推注区别于脂肪酸林格氏试管的凝胶，并推论病症的诊疗偏离。第一次推注后未推论到任何显著的效果，但经过多次推注之后（＞2.8升凝胶幅度）“病症的先兆迅速就有显著好转，原来凹陷的眼窝、下陷的鼻子、苍冷的末梢等区别于死亡的先兆，开始恢复原并洋溢着光彩；桡腹腔心室显著有气力。” 在1831年那时候，对痉挛病症拒绝接受补试管化疗后，并在床旁推论到病患的诊疗缓解看来是有效而且是颇为有意意的！但严格来说，对于精气试管循环动气力学不稳定的ICU病症来说，要缓解其病因，优化凝胶管理者才是关键性因素，因为精气MB不足和精气MB过多对病症都是毒害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补试管？凝胶化疗的启动表征和公共安全之内虽然早共识忽视在痉挛晚期需要来进行大力的凝胶崛起（Rhodes et al. 2017），但是对于已接受凝胶崛起化疗的病症，尚属可特指督导诊疗医生取消凝胶崛起的精气试管循环动气力学基准及公共安全之内（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，现今也不假定可特指充分评核心地功能性偏离与DO2二者之间、外周灌注受压与氮生产气力二者之间外加联系的单个心理基准或异种基准。当然，给病症补试管使其心地MAP(CO)缩减，从而缩减DO2，这看来是有效的。CO是心地脏功能性（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前推论到的）和胃脏回流功能性（基于Guyton的胃脏MB甲状腺弹小规模性回缩气力、使胃脏积存的MB、胃脏顺其所小规模性和胃脏系统阻气力二者之间的联系）二者之间的心理交互关键性作用的因变幅度。这样的话，只有在心地功能性还并未大幅提很低Frank-Starling双曲线的网络服务期，补试管才有似乎缩减CO。而严格来说，在Frank-Starling双曲线网络服务期这一点上，甚至在大幅提很低网络服务期前，拒绝接受胃脏补试管而CO却未见缩减，那补试管则似乎是徒劳无功的，甚至是毒害的。然而，在诊疗工作前，在未确定心地脏功能性所处在Frank-Starling双曲线的具置是颇为复杂的，同时ICU病症的凝胶化学反其所小规模性评核即使如此不具挑战小规模性（Monnet et al. 2016）。通过给病症来进行完全飞轮控制、潮气幅度＞8ml/kg的通气，而招致的腹腔测受压波形的波动已被出乎意料的验证是可以预测病症的凝胶化学反其所小规模性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多有数ICU病症都在接受呼吸系统保护小规模性通气或者在一定程度上保持自主痉挛活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病症胸内受压的偏离既不固定也不不变，反过来说，这些时序基准是不有效的（Monnet et al. 2016）。在日常工作前，大多有数ICU医生往往都把更很低精气MB看成反转补试管的床旁基准，而把平均腹腔受压看成决定是否在此之后补试管的心理期望（Cecconi et al. 2015）。忽视更很低精气受压就等于痉挛的说法是有误导小规模性的。事实上，把平均腹腔受压恢复原到大于先行这两项一般而言前提痉挛已想得到有错，或多或少，更大于手册先行意的平均腹腔受压阈值也一般而言确实就假定痉挛（Cecconi et al. 2014）。愧疚的是，在前崛起的ICU病症前，下半身精气受压的偏离与心地脏每搏MAP二者之间的心理具体小规模性越发极其微弱，在在感染小规模性痉挛期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病症来说，平均腹腔受压的期望必要是形体的，并为基础精气脂肪酸中水平、混合胃脏腹中水饱和度、以及胃脏-腹腔二氮化碳分受压差来来进行评核（Cecconi et al. 2014）。就此，在胃脏注射处理过程前，对右心地室积存受压和左心地室积存受压偏离来进行评核，可以作为督导再进一步胃脏注射的公共安全限值。事实上，尽管静态基准在预测凝胶化学反其所小规模性方面并不有效，但在补试管后心地室积存受压的急剧缩减则确实心地功能性已属于Frank-Starling双曲线的网络服务其余部分。如何来进行补试管？凝胶的药效学和药代动气力学必要把所有的凝胶都看成药物来对待，因此，在补试管前，ICU医生就必要评核病症是否都能持续性补试管化疗。愧疚的是，床边体格检验、胸片、前心地胃脏受压和尿幅度等(在在脓毒症病症)对凝胶化学反其所小规模性预测及督导凝胶化疗的有效小规模性是颇为有限的（见表1）。30ml/kg的晚期凝胶崛起已被劝告作为感染小规模性痉挛化疗的第一步（Rhodes et al. 2017）。一方面，大幅度的初始凝胶负荷看来较难于急小规模性更很低精气MB的恢复原；另一方面，幅度身定做的补试管幅度可以以防痉挛有错之后的尿试管过负荷（Hjortrup et al. 2016）。特指督导补试管化疗来有错精气试管循环动气力学不稳定的现代法则其所包含分次补试管法及床旁的评核次测试，用意就是在于评核病症对前负荷的依赖小规模性。重复来进行凝胶挤压次测试；具体操作正如手册所推荐，在大幅度胃脏注射前，拒绝接受300至500毫升的凝胶静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），评核病症的凝胶化学反其所小规模性。值得注意的一项针对术后病症的研究成果结果确实，来进行有效的凝胶挤压次测试所需极小凝胶MB为4毫升/千克，胃脏注射时间超过5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，凝胶挤压次测试可以可避免或减少不必要的胃脏注射。然而，它对精气试管循环动气力学的严重影响只能通过测幅度CO的偏离来评核。值得注意，对于诊疗检验不必确切诊断的痉挛病症，推荐ICU医生把心地脏核磁共振核磁共振更快评核作为评核痉挛类别的中卫工具，哪怕是稍经训练，医生就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测幅度CO或其替代标的精气试管循环动气力学工具越来越多，小规模风险评估心地脏功能性还远远不必被忽视是精气试管循环动气力学不稳定的ICU病症的规格风险评估（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，凝胶挤压次测试的结果在精气试管循环动气力学的化学反其所小规模性(有化学反其所者/无化学反其所者)方面往往是不确切的，从而会造成额外的并且多半是单方面的凝胶胃脏注射（Cecconi et al. 2015）。值得注意，一些研究成果通过对每搏MAP的晚期偏离或更快胃脏注射极小剂幅度的凝胶来进行凝胶挤压次测试所想得到的时序基准来评核病症对凝胶挤压的化学反其所小规模性（Marik 2015）。另一方面，凝胶挤压的凝胶幅度(ml/kg)也会严重影响病症对测试注意到化学反其所的比率（Aya et al. 2015）。在诊疗实践工作前，现今尚并未来进行凝胶挤压次测试的规格法则举例来说（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。即使如此期待有更多的研究成果来对多种不同亚三组（凝胶的类别、剂幅度、胃脏注射速度和化学反其所小规模性）的凝胶挤压次测试来进行评核（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。就此，在一些文献前提到了几种精气试管循环动气力学次测试法则，在来进行凝胶挤压前，通过缩减胃脏回流来评核右心地室的前负荷依赖小规模性。其前一种法则就是被动抬腿次测试，该操作是把腿部降更很低的同时抬很低腿部，也就是将病患的从半卧位改为四肢和腿部属于中水平位，同时把双腿部抬很低到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该法则可以从腿部MB甲状腺前往心地脏回输约300ml的精气MB；若此时心地MAP缩减据估计10-15%就可以有效地反映病症的MB化学反其所小规模性。愧疚的是，更很低部位的腿部外伤、颅内受压升很低、较浅焦虑和腹内受压升很低等因素似乎限制被动抬腿次测试的有效小规模性。痉挛的危重病病症该拒绝接受哪种凝胶？对于痉挛病症来说，期望的凝胶掺入其所尽似乎与蛋白质外试管相像，以拥护蛋白质代谢，可避免肝脏功能性盲点的暴发，并可缩减甲状腺内MB，还可以随着时间的推移而小规模，以优化心地MAP。愧疚的是并并未期望的凝胶假定，现今可选用的凝胶大体上分为：石墨烯，胶状，和精气制品。后者近乎并未颇为具体的适其所症，包含外伤病患注意到痉挛和出精气小规模性痉挛，将不在本综述前予争论中（Stensballe et al. 2017）。胶状由核酸三组成，可在甲状腺内停留有数时长，缩减肝脏渗透受压，减少对更多凝胶的生产气力。尽管该模型不具前提的劣势，但随后在脓毒症病症前来进行的研究成果对这一观点设想了挑战，在脓毒症处理过程前，糖萼和上皮细胞通透小规模性的偏离似乎造成胶状核酸的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而外加了它的主要劣势。胶状又可再进一步分为半合成胶状和脂质。前者包含羟乙基糖、右旋糖酐和填充物，并也已被证明为单方面的（Annane et al. 2013）或者是给危重病患带来所致的病因，缩减胃烧伤的可能性（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，必要放弃在痉挛病症前用到半合成胶状。脂质的关键性作用仍存争议。虽然前提脂质不具抗炎抗氮化的关键性作用（Vincent 2009），同时由于其外层比如说负电荷和甲状腺上皮细胞的糖萼相互关键性作用，被忽视在甲状腺内的路程更长（Vincent 2009），但它在危重病患前的关键性作用仍不确切（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。脂质的用到与平均腹腔受压的缓解有关，并需要胃脏注射的凝胶MB较小，但死亡的相比之下可能性与胃脏注射晶尿试管相像（Caironi et al. 2014）。SAFE研究成果前的先行意亚三组分析确实，对外伤小规模性脑烧伤病症其所可避免用到脂质。有关脂质的争论中仍在在此之后，而在痉挛病症前用到脂质的另一个更公共安全的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。凝胶化疗的另一种试管是晶尿试管，它由中水和黏性三组成。心理盐中水是更早特指人体的石墨烯中水溶试管。其缺点是盐类剂幅度很低，渗透受压很低，可造成胃毒小规模性和很低氯小规模性酸前毒的暴发（Yunos et al. 2015）。自此又新开设了几种外加盐中水溶试管，如：脂肪酸林格氏试管(Hartman中水溶试管)、草酸林格氏试管和PlasmaLyte。这几种试管的盐类剂幅度正常，渗透受压偏更很低（280-294），用脂肪酸或甲醛作为缓冲对，以保持凝胶的电前小规模性。值得注意公开发表的两项随机研究成果，评核了外加中水溶试管与心理盐中水的关键性作用。即SPLIT次测试，在4家ICU前来进行，近期两三组二者之间均无显著劣势（Young et al. 2015）。SMART次测试是一项单前心地研究成果（在一家医学前心地的5个ICU内来进行），也想得到了或多或少的结果，用到外加中水溶试管和心理盐中水在暴发率或胃烧伤方面均无差异（Semler et al. 2018）。同时SMART次测试还发现，用到PlasmaLyte凝胶三组的病症在非消化道替代化疗天有数、以及消化道出精气和暴发率的中心等结果前有显著小规模性差异（Semler et al. 2018）。这两项次测试都是随机分三组的，结果均为阴小规模性，这也似乎是因为两三组病症的胃脏注射幅度相比之下较小所致（胃脏注射幅度的前位有数小于2升）。尽管还依赖确切的论据，但外加中水溶试管不具前提的劣势，与其所用心理盐中水相比，在大幅度胃脏注射后，外加中水溶试管不假定很低氯小规模性酸前毒的可能性。因此，外加中水溶试管似乎是痉挛病症补试管化疗的中卫最佳选择。论点凝胶是痉挛病症崛起化疗的关键性三组成其余部分。补试管化疗正在暴发转变，从大幅度补试管转向了更有针对小规模性和形体的补试管。我们必要把凝胶看成一种药物来对待，在补试管前必要来进行前负荷依赖小规模性评核，并对病症的前负荷依赖小规模性/CO化学反其所小规模性来进行小规模评核。拒绝接受补试管化疗的同时，其所及时对痉挛的诊疗和代谢黄疸来进行风险评估。尽管依赖确切的论据，外加晶尿试管仍是较难痉挛病症的最佳凝胶，必要被彻底可避免用到半合成胶状。